فرم ثبت نام چهارمین کنگره بین المللی جندی شاپور

مشخصات فردی(Required)

نام نام خانوادگی

کد ملی(Required)

موبایل(Required)

مثال : 09169161217

ایمیل

تلفن ثابت

لطفا تلفن ثابت خود را با کد شهرستان وارد نمایید

نوع پذیرایی

نهار روز اول - 2.000.000 ریال

نهار روز دوم - 2.000.000 ریال

عکس فیش واریزی(Required)

Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 2 MB.

شماره حساب : IR300100004001080203019677 شناسه واریز: 366080257117001002177272301003 شناسه واریز الزامی است.

فایل(Required)

Max. file size: 100 MB.

ارتباط با ما